關(guān)于調(diào)整全市職工

醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，財政局，衛(wèi)生健康委員會：

為進一步完善我市職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）、《徐州市職工醫(yī)療保險辦法》（徐政規(guī)〔2022〕6號）等文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將調(diào)整我市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項通知如下：

一、提高全市普通門診統(tǒng)籌待遇

（一）參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和A級定點零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（三）參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)（含一級以下醫(yī)療機構(gòu)）和A級定點零售藥店就醫(yī)、購藥，按75%補助；在二級醫(yī)療機構(gòu)（含縣級醫(yī)院，下同），按65%補助；在三級醫(yī)療機構(gòu)，按60%補助。享受退休人員醫(yī)保待遇的人員，在上述比例基礎(chǔ)上提高10個百分點。

（四）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的最高支付限額為7000元。

二、取消門診慢性病待遇

普通門診統(tǒng)籌待遇提高后，已經(jīng)超過我市門診慢性病現(xiàn)有保障水平。按照《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》的有關(guān)規(guī)定，取消我市現(xiàn)有門診慢性病政策，以后統(tǒng)一執(zhí)行省有關(guān)部門制定的門診慢特病保障政策。公務(wù)員醫(yī)療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員和門特人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《徐州市市區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助實施方案》（徐政辦發(fā)〔2020〕54號）確定的“其他人員”執(zhí)行。

三、提高全市門診特殊病待遇

（一）門診特殊病（以下簡稱門特）范圍包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）；慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）；嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)情感障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾?。⒀巡?、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種（含治療方式）。

（二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，門特起付標(biāo)準(zhǔn)同三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（享受退休人員醫(yī)保待遇的人員減半執(zhí)行）。醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的級別所對應(yīng)的住院報銷比例進行支付，A級藥店購藥按照三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。兩種以上（含兩種）門特病種患者的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。門特和住院共用年度支付限額。

嚴(yán)重精神障礙實行按病種收付費，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每月300元，由醫(yī)?；鹑~支付，個人無自付；不具備執(zhí)行按病種收付費條件的，可按項目支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

慢性腎功能衰竭透析治療按病種收付費政策繼續(xù)保留，參保人員可選擇使用。

參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，其個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入職工大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。

（三）國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)，直接治療該種門特的費用全部納入門特保障范圍。與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費用，不得納入門特保障范圍，按照普通門診統(tǒng)籌予以保障。

（四）門特各病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷醫(yī)療機構(gòu)范圍以及診斷、認定過程中的其他規(guī)定由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會另行制定。

（五）為確保國談藥落地建立的抗腫瘤專項保障機制和門診按病種付費機制繼續(xù)保留。門特患者使用的國談藥待遇標(biāo)準(zhǔn)和“四定”等經(jīng)辦管理辦法不變。

四、調(diào)整住院待遇

（一）參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用，納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）市內(nèi)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級醫(yī)療機構(gòu)200元。

（三）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于300元，二級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于200元，一級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于100元。

（四）享受退休人員醫(yī)保待遇的人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、多次住院遞減標(biāo)準(zhǔn)、最低起付標(biāo)準(zhǔn)均按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（五）在市內(nèi)不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例見下表。

△ 職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例

（六）急危重傷病參保人員門（急）診與住院醫(yī)療保障待遇銜接工作按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）公務(wù)員醫(yī)療補助參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，補助比例從90%提高至95%。

（八）同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診醫(yī)療待遇）的最高支付限額為40萬元。

五、明確職工大病保險待遇

（一）職工大病保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，參保單位和個人各繳納70元。退休人員和以個人身份參保人員由個人全額繳納。

（二）一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險提供醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右（與居民大病保險保持統(tǒng)一）設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險基金按醫(yī)療費用高低分段確定支付比例。

參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費用，其個人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)，低于10萬元(含10萬元) 的部分，大病保險按70%支付；10萬元以上的部分，按 80% 支付。享受最低生活保障人員、持有徐州市各級《特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員（持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎(chǔ)上提高 5個百分點。

職工大病保險基金不設(shè)最高支付限額。

（三）下列醫(yī)療費用不納入職工大病保險支付范圍：

1.超過醫(yī)?！叭齻€目錄”支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用；

2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘（精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外）等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，按照政策規(guī)定報銷后的醫(yī)療費用；

3.參保人員非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后的醫(yī)療費用；

4.個人先行支付比例為30%（含30%）以上的乙類藥品、診療項目，其個人先行支付的醫(yī)療費用。

六、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。

徐州市醫(yī)療保障局

徐州市財政局

徐州市衛(wèi)生健康委員會

2022年11月8日